คำเสนอขอระงับข้อพิพาทด้วยการประนอม

  • ชื่อ – นามสกุล:
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :

  • ข้อมูลผู้แทนของผู้เสนอ
  • ชื่อ – นามสกุล:
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :

รายละเอียดคู่กรณีทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง

  • ข้อมูลคู่กรณี
  • ชื่อ – นามสกุล :
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :
  • ข้อมูลผู้แทนของคู่กรณี
  • ชื่อผู้แทนของคู่กรณี :
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :

  • ข้อมูลคู่กรณี
  • ชื่อ – นามสกุล :
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :
  • ข้อมูลผู้แทนของคู่กรณี
  • ชื่อ – นามสกุล:
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :

  • ข้อมูลคู่กรณี
  • ชื่อ – นามสกุล :
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :
  • ข้อมูลผู้แทนของคู่กรณี
  • ชื่อ – นามสกุล:
  • ที่อยู่ :
  • เบอร์โทรศัพท์ :
  • มือถือ :
  • โทรสาร :
  • อีเมลล์ :

  • จำนวนเงินที่ต้องการเรียกร้อง / ข้อเรียกร้อง :
  • ประเภทข้อพิพาทที่ประสงค์จะทำหน้าที่ผู้ประนอมข้อพิพาท :

  • การซื้อขายสินค้า


    การแพทย์


    การเงินการธนาคาร


    หุ้นส่วนบริษัท


    อสังหาริมทรัพย์


    การก่อสร้าง


    อื่นๆ

  • จำนวนผู้ประนอม :
  • ภาษาที่ผู้ตอบรับ หรือ คู่กรณีตกลงจะใช้ในกระบวนการประนอมข้อพิพาท :
  • การตั้งผู้ประนอม :

รายชื่อผู้ประนอมที่ผู้เสนอประสงค์จะตั้ง

  • ชื่อ – นามสกุล:
  • ชื่อ – นามสกุล:
  • ชื่อ – นามสกุล:

รายละเอียดของข้อพิพาทโดยสังเขป

  • วันเวลาในการเกิดข้อพิพาท
  • สถานที่เกิดข้อพิพาท :
  • ประเด็นข้อพิพาท :
  • รายละเอียดของข้อพิพาท :

หมายเหตุ (Remark)

1. คู่กรณีฝ่ายที่ประสงค์จะระงับข้อพิพาทด้วยการประนอมภายใต้การดำเนินการของสถาบันอนุญาโตตุลาการ จะต้องกรอกข้อความตามคำเสนอฉบับนี้ให้ครบถ้วน และจัดส่งคำเสนอและเอกสารประกอบให้สถาบัน (A party requesting mediation under Thailand Arbitration Center (THAC) must complete this form and send the documents to THAC.)
2. คู่กรณีฝ่ายที่ประสงค์ต้องชำระค่าธรรมเนียมเริ่มต้น จำนวนเงิน 1,000 บาท** ภายใน 3 วันทำการ นับตั้งแต่วันที่สถาบันได้รับคำเสนอนี้ ค่าธรรมเนียมเริ่มต้นไม่สามารถขอคืนได้ (The non-refundable filing fee of 1,000 baht (inclusive of VAT) per party will be payable within three (3) working days after THAC acknowledges the receipt of this Request.)
การชำระค่าธรรมเนียมสามารถทำได้ 2 วิธีดังนี้ (Payment can be done in following 2 methods):-
1) ชำระเป็นเงินสด ณ สถาบันอนุญาโตตุลาการ (Cash to the Thailand Arbitration Center: THAC)
2) ชำระผ่านธนาคารกรุงไทย สาขาสุขุมวิท 33 บัญชีออมทรัพย์ ชื่อบัญชี สถาบันอนุญาโตตุลาการ – เงิน นอกงบประมาณ เลขที่บัญชี 982-7-81617-9 (Money transfer to Krung Thai Bank Public Company, Sukhumvit 33 Branch)*
*การชำระด้วยวิธีที่ 2) เมื่อชำระแล้ว ขอความกรุณาส่งหลักฐานการโอนโดยระบุชื่อและหมายเลขอ้างอิงของท่านลงในเอกสาร พร้อมทั้งแจ้งชื่อที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จรับเงินให้สถาบันทราบทันที หากท่านชำระค่าธรรมเนียมแล้ว ค่าธรรมเนียมการอบรมไม่สามารถเรียกคืนได้ (For payment methods 2), please submit transferred evidence with details on name of applicants and billing address to THAC immediately. Course fees are non-refundable.) สถาบันจะดำเนินการตามคำเสนอต่อเมื่อคู่กรณีชำระค่าธรรมเนียมเริ่มต้นครบถ้วนแล้ว (THAC will process this request upon full payment of the filing fee.)
3. กรุณาสำเนาเอกสารประกอบคำเสนอให้แก่คู่กรณีทุกฝ่ายเมื่อมีการส่งคำเสนอนี้ให้กับสถาบันอนุญาโตตุลาการ (Please copy all the relevant parties to the dispute when sending the Request for Mediation to THAC.)
4. เมื่อมีคู่กรณีหรือตัวแทนคู่กรณี มากกว่า 2 ฝ่าย กรุณาเตรียมรายละเอียดของบุคคลดังกล่าวแยกเป็นเอกสารเฉพาะแนบท้าย (Where there are more than 2 parties or representatives, please provide their details in a separate attachment.)
5. ถ้าคู่กรณีเลือกผู้ประนอมข้อพิพาทที่มิได้มีรายชื่ออยู่ในบัญชีของสถาบัน คู่กรณีจะเป็นผู้รับผิดชอบในค่าธรรมเนียมของผู้ประนอมข้อพิพาทตามอัตราที่ผู้ประนอมเรียก ค่าธรรมเนียมของผู้ประนอมตามที่ระบุในข้อบังคับไม่สามารถใช้บังคับในกรณีนี้ได้) (When parties choose a mediator(s) outside
THAC’s list, the selected Mediator(s) is (are) entitled to charge his/her commercial rate. THAC’s published Fee Schedule will not be applicable.
MED-AP-0001–21-01-2016 5 of 6
)
6. คู่กรณีต้องชำระค่าใช้จ่ายในการประนอมตามที่กำหนดในข้อบังคับ (Parties must pay for the fees and expenses in Mediation as schedule in the THAC Rule on Mediation B.E. 2557(2014)***
** ข้อ 2. ในช่วงระยะเวลาตั้งแต่วันที่ 17 มกราคม – 31 ธันวาคม 2560 สถาบันอนุญาโตตุลาการ ลดอัตราค่าธรรมเนียมเริ่มต้นเหลือ 1,000 บาท สำหรับคดีที่มีทุนทรัพย์ไม่เกิน 40,000 บาท ให้ยกเว้นอัตราค่าธรรมเนียมทุกกรณี
*** ข้อ 6. ค่าธรรมเนียมผู้ประนอมตาม ข้อ 3. ของข้อบังคับ ให้ลดลงเหลือข้อเรียกร้องละ 10,000 บาท ต่อวัน
ทั้งนี้ ตามประกาศสถาบันอนุญาโตตุลาการ ที่ 2/2560 เรื่องการลดหรือยกเว้นค่าธรรมเนียมการประนอม